手足口病诊疗常规
首都医科大学附属北京佑安医院感染性疾病科
手足口病（Hand, foot and mouth disease, HFMD）是由肠道病毒引起的传染病，多发生于5岁以下儿童，以突起发热、咽痛、口腔内疼痛，手、足皮肤疱疹和口腔黏膜溃疡为主要临床特征。个别患者可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症。
引发手足口病的肠道病毒有20多种(型)，其中以柯萨奇病毒A16型（Cox A16）和肠道病毒71型（EV 71）最为常见。
一．流行病学
- 传染源：
包括患者和隐性感染者。流行期间，患者为主要传染源。
患者在发病1～2周自咽部排出病毒，约3～5周从粪便中排出病毒，疱疹液中含大量病毒，破溃时病毒即溢出。带毒者和轻型散发病例是流行间歇和流行期的主要传染源。
- 传播途径：
传播方式多样，以通过人群密切接触传播为主。
病毒可通过唾液、疱疹液、粪便等污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起间接接触传播；患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过飞沫传播；如接触被病毒污染的水源，亦可经水感染；门诊交叉感染和口腔器械消毒不合格也可造成传播。
- 易感人群：
人群对引起手足口病的肠道病毒普遍易感，感染后可获得免疫力。由于不同病原型别感染后抗体缺乏交叉保护力，因此，人群可反复感染发病。成人大多已通过隐性感染获得相应抗体，因此，手足口病的患者主要为学龄前儿童，尤以≤3岁年龄组发病率最高。
- 流行特征
手足口病分布广泛，无明显的地区性；四季均可发病，以夏秋季高发。本病常呈暴发流行后散在发生；流行期间，幼儿园和托儿所易发生集体感染，家庭也亦可发生聚集发病现象。该病传染性强，传播途径复杂，流行强度大，传播快，在短时间内可造成较大规模流行。据国外文献报道，每隔2～3年在人群中可流行一次。
二．病原学
引起手足口病的病毒很多，主要为小RNA病毒科肠道病毒属的柯萨奇病毒、埃可病毒和新型肠道病毒。柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、10型，B组的2、5型，以及肠道病毒71型均为手足口病较常见的病原体，其中以柯萨奇病毒A16型（Cox A16）和肠道病毒71型（EV 71）最为常见。
从有关资料表明，HFMD的病原体经历了较大的变迁。对药物具有抗性，75％酒精，5％来苏对肠道病毒没有作用，对乙醚，去氯胆酸盐等不敏感。但对紫外线及干燥敏感，各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能灭活。病毒在50 ℃可被迅速灭活，但1mol浓度二价阳离子环境可提高病毒对热灭活的抵抗力，病毒在4 ℃可存活1年，在- 20 ℃可长期保存，在外环境中病毒可长期存活。
- 诊断标准
诊断要点
（一）流行病学资料
1．好发于夏秋季节；
2．当地流行情况，病前1周内有接触史。
3．以儿童为主要发病对象，常在婴幼儿集聚的场所发生，并呈流行趋势。
（二）临床表现
从最常见的无症状或仅有轻度不适，至严重的并发症甚至死亡均可发生。
1．潜伏期一般2～7 d，没有明显的前驱症状。部分患者初期有轻度上感症状，如咳嗽、流涕、恶心、呕吐等等。
2．急性起病，表现为发热，多在38℃左右，咽痛、口腔内疼痛。颊粘膜、硬腭、齿龈、舌、咽等处可先出现散在的小疱疹，起初为粟米样斑丘疹或水疱，周围有红晕，疱疹迅速破溃形成溃疡。手、足背部，偶在手掌、足底、臂、腿、臀部出现斑丘疹，逐发展为疱疹，内有混浊液体，疱疹大小约4-5mm周围绕以红晕，皮疹有不痛、不痒、不结痂、不结疤的四不特征。疱疹在5d左右由红变暗，然后消退。手、足、口病损在同一患者不一定全部出现。水疱和皮疹通常在一周内消退。
3．并发症
由于病毒会侵犯心、脑、肾等重要器官。本病流行时要加强对患者的临床监测，警惕严重并发症的出现。其中，中枢神经系统感染，以无菌性脑膜炎最多见，也可引起脑炎和脊髓炎。
（1）无菌性脑膜炎：起病急聚，症状表现为发热、体温38-39℃，剧烈头痛、常伴有呕吐，易烦燥、睡眠不安稳等。脑膜刺激征常呈阳性。脑脊液显示无菌性脑脊液的特点。中枢神经系统症状多见于2岁以内患儿。病程一般5-10天，绝大多数患者恢复健康而无后遗症。
近年发现EV 71较Cox Al6所致手足口病有更多机会发生无菌性脑膜炎。
（2）脑炎：多见于婴幼儿与新生儿，表现为高热、意识障碍、惊厥及脑膜刺激征等。脑脊液呈无菌性脑膜炎改变或正常。
（3）脊髓炎：临床表现类似脊髓灰质炎，但病情多较轻，多表现为短时期的肌无力。肌肉瘫痪呈非对称性，多在肌肉近端。多数病例恢复较快，不留后遗症。A9型可引起严重瘫痪而致死。
（4）呼吸道感染：柯萨奇病毒A组的2、10、21、24型，B组的1-5型可引起上呼吸道感染。柯萨奇病毒A7、A9、A16型和B1-5型可引起儿童肺炎。
（5）急性心肌炎、心包炎：主要由柯萨奇病毒B组引起。临床表现为急性心肌炎、心包炎及全心炎。
（6）流行性肌病：主要由B1-6型引起。主要表现为发热和阵发性肌痛。有自限性，预后良好。
（7）新生儿全身性感染：可由柯萨奇病毒B2-5型和A3、A6、A16型引起。
（8）肝炎：可由柯萨奇病毒A4、9和B3-5型引起。
（9）溶血性尿毒症综合症： B4、B5型可引起。
（10）急性胰腺炎：B3-5型可引起。
（三）实验室检查
1．血常规：白细胞计数和分类均无变化。
2．咽拭子培养
3．有神经系统症状者应作脑脊液常规、生化及病毒RNA检查：脑脊液符合无菌性脑膜炎的特点，外观清亮，压力正常或轻度升高，细胞数轻度升高，但不超过0.5X109/L ，以单核细胞为主，蛋白轻度增加，糖和氯化物均正常。
4．疱疹如有继发感染，必要时取其内容物送涂片检查及细菌培养。
5．血清学检查：
（1）检测特异性的IgM抗体，用于早期诊断。
（2）恢复期血清中和抗体效价4倍增高有诊断价值。
（3）病毒核酸检测：PCR方法
6．病毒分离：可从呼吸道分泌物、脑脊液、疱疹液、粪便标本中分离病毒。
诊断标准
- 疑似病例：有流行病学资料，但临床表现不典型者，为疑似病例。
- 临床诊断病例：有流行病学资料和典型的临床表现者，实验室检查符合病毒感染的表现，可做出临床诊断。
- 确诊病例：对疑似病例和临床诊断病例，如果血清学检测特异性的IgM抗体，或恢复期血清中和抗体效价4倍增高，或从呼吸道分泌物、脑脊液、疱疹液等标本中分离到病毒，可确诊。
四．治疗原则
目前尚无特效的抗病毒药物，应以加强支持治疗和对症处理为主。
- 隔离患者
- 完善各项实验室检查：由于肠道病毒可以引起心、脑、肾等重要脏器并发症，故应该尽快完善相应的检查。
- 血、尿、便三大常规
- 肝功能、心肌酶、淀粉酶等血生化检查
- 胸片
- 心电图
- 怀疑脑膜炎者尽快行脑脊液检查
- 一般支持治疗
给予维生素B1、B2、C，呕吐或难以进食者适当静脉补液。
（四）有继发感染者：给予相应的抗生素治疗。
（五）中枢神经系统感染者：早期可试用病毒唑治疗，并给予脱水、降温、防止和治疗
呼吸衰竭（参阅乙脑治疗）
（六）心肌炎患者：治疗可参照病毒性心肌炎。
- 卧床休息以减轻心脏负荷，直至体温、、心率、心电图恢复正常。
- 可给予促进心肌恢复的药物：静脉给予能量合剂，丹参酮，果糖二磷酸钠等。
（七）出现软瘫者：治疗可参照脊髓灰质炎。
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